Questionnaire d'�tat civil :

Nous vous remercions de bien vouloir prendre le temps de bien remplir ce questionnaire, garantie d'un bon traitement de votre dossier et de vos besoins.

QUESTIONNAIRE

votre nom :

vos pr�noms dans l'ordre de l'�tat civil :

votre date de naissance :

votre lieu de naissance:

code postal :

votre profession:

Votre situation matrimoniale

mari� e c�libataire �poux se pacs� e veuf ve

si vous �tes mari� (e), date du mariage:

Lieu du mariage:

r�gime choisi:

en cas de contrat de mariage, merci de renseigner les �l�ments suivants:

lieu d'exercice du notaire:

date du contrat de mariage:

si vous �tes pacs� (e)

Date du pacs : lieu du pacs : Code postal : ville de signature du pacs :

Vos coordonn�es num�riques :

Votre t�l�phone fixe :

Votre t�l�phone portable num�ro 1 :

Votre t�l�phone portable 2 :

Votre adresse email :

Nom du conjoint (d�c�d�, pacs� ou mari�)

pr�noms dans l'ordre de l'�tat civil

Profession du conjoint

Date de naissance du conjoint :

Date du d�c�s du conjoint s'il y a lieu